Acne rosacea

L'acne rosacea è una patologia infiammatoria cronica che interessa prevalentemente il volto (vasi sanguigni e l'unità pilo-sebacea). Pur non accertata, si ritiene possibile una predisposizione genetica: spesso si identificano più pazienti affetti nella stessa famiglia.

La frequenza è maggiore nell'Europa occidentale e negli USA (0,5-10%) e può colpire soggetti di ogni etnia e sesso (prevalentemente donne), sebbene sia più frequente in soggetti con pelle chiara (fototipo I-II-III) e occhi chiari. Gli uomini in genere vanno incontro alle forme più severe.

La pelle del paziente con rosacea alterna fasi caratterizzate da irritabilità e sensibilità, spesso scatenate da prodotti topici inadeguati o aggressivi, a fasi di infiammazione e rossore.

E' una patologia a lenta progressione: in genere nella 2° decade si osserva rossore, nella 3° compare prurito ed irritabilità, nella 4° e 6° compaiono papule e pustole.

Sono descritti rari casi di rosacea in età pediatrica, difficili da identificare, in genere associati ad una storia familiare di rosacea e con possibile progressione verso la patologia in età adulta.

Manifestazioni Cliniche

La diagnosi si basa sul riscontro nel terzo medio del volto (fronte, naso, mento) di criteri maggiori:

• Flushing (rossore) transitorio
• Rossore non transitorio
• Papule/pustole
• Teleangectasie (capillari dilatati)

eventualmente associati a criteri minori:

• Cute sensibile ed irritabile, pruriginosa, secca
• Presenza di placche
• Manifestazioni oculari
• Sedi periferiche
• Comparsa di iperplasie sebacee e papule giallastre (rinofima...), quando la patologia persiste.

Il flushing può essere considerato un segno precoce e può essere umido (dopo uno sforzo fisico, uno stimolo emozionale, assunzione di cibi caldi o bibite alcoliche) o secco (per presenza di sostanze vasodilatatrici, spesso contestualmente ad emicrania). Può essere conseguente a sostanze prodotte dall'Helicobacter pylori oppure all'esposizione solare.

Fattori scatenanti

• Fattori ambientali: sbalzi di temperatura (sauna, abbigliamento caldo, lampade UV, bagni/docce calde, umidità); clima (esposizione solare, caldo, vento forte, eccessivo freddo).
• Cibi/bevande: formaggi e latticini, cioccolata, cibi speziati, salsa alla soia, vaniglia, fegato, vino rosso, superalcolici.

Può interessare sedi differenti dal volto (orecchie, collo, scollato, cuoio capelluto), sebbene in misura minore e in conseguenza a esposizione solare cronica.

Tipi di Rosacea

• Variante eritematosa-teleangectasica, caratterizzata da flushing di durata maggiore di 30 minuti, calore/pizzicore, rossore persistente al volto, teleangectasie.
• Variante papulo-pustolosa, caratterizzata da piccole papule eritematose, pustole nella parte centrale del viso, eritema ed edema persistente del volto, cambiamenti in senso fimatoso.
• Variante fimatosa, caratterizzata da ispessimento cutaneo e irregolarità della superficie.

Esistono anche due varianti minori, meno frequenti:

• La Rosacea fulminans è una forma rara, severa, a volte associata a Morbo di Crohn, Rettocolite ulcerosa, recidiva di cancro del colon o gravidanza.
• La rosacea granulomatosa, invece, è una forma più comune nei soggetti di colore, clinicamente simile ad una TBC o sarcoidosi cutanea.

Si possono identificare anche differenti stadi, in relazione al grado di severità:

• Pre-Rosacea: flushing frequente e irritabilità cutanea scatenata da topici
• Stadio I: l'eritema transitorio diviene persistente, fini teleangectasie, aumento dell'irritabilità cutanea.
• Stadio II: eritema persistente ingravescente, papule, pustole, edema (gonfiore), pori dilatati, manifestazioni oculari.
• Stadio III: noduli e foruncoli infiammatori, iperplasia/fibroplasia e rinofima.

Si parla di eritrosi per indicare un arrossamento temporaneo (almeno 3 minuti) o permanente che interessa alcune aree (guance, fronte, mento) per dilatazione dei vasi sanguigni ed elastosi, (degenerazione del tessuto elastico).

Talora subentrano quadri di blefarite o blefarocongiuntivite, con irritazione, prurito e bruciore a livello palpebrale, e presenza di ipersensibilità alla luce. Colpisce per lo più le donne.

Se ben controllata non comporta danni permanenti; quando associata ad uno stadio avanzato può determinare la formazione di cicatrici del margine palpebrale, trichiasi (crescita deviata di ciglia, che possono grattare la superficie della cornea, verso il bulbo oculare) ed infiammazioni della cornea fino a vere e proprie ulcere corneali.

Spesso si osservano casi di cheratiteacuta o cronica, da trattare per evitare il rischio di ulcere corneali o perforazione della cornea. In genere i pazienti avvertono forte dolore, lacrimazione abbondante, deficit della visione, sensazione di annebbiamento e fotofobia (difficoltà a vedere in presenza di luce).

Il rinofima, ispessimento antiestetico del naso con irregolarità per ipertrofia delle ghiandole sebacee, è forse la complicanza maggiore della patologia; più frequente nel sesso maschile.

Terapia della Rosacea

Essendo le cause della malattia ancora non note, le terapie agiscono prevalentemente sui sintomi e sono finalizzate a ridurre papulo/pustole, rossore ed ritmo di recidiva, ma non possono prescindere da un alto livello di attenzione verso la prevenzione della malattia.

Terapia Famacologica

Le possibilità terapeutiche locali sono:

• metronidazolo topico
• tetracicline (clindamicina, eritromicina)
• acido azelaico (controlla meglio rossore e lesioni infiammatorie rispetto al metronidazolo, meno efficace ma meglio tollerato).
• sulfacetamide 10% +sulfur 5% composizione topica; sodio sulfacetamide sodium (gocce oculari)

Trattamenti utilizzati solo occasionalmente e con risultati variabili: pimecrolimus, alfa-bloccanti, metilnicotinamide 0,25%, associazioni con benzoilperossido, adapelene.

Per quanto riguarda il trattamento orale, i famaci più utilizzati sono le tetracicline: tetraciclina, doxiciclina e minociclina. Il trattamento più recente con Doxiciclina 40 mg a rilascio controllato è efficace nel ridurre le lesioni infiammatorie (papule e pustole), meno nel controllo dell'eritema, ma costituisce una valida alternativa alle dosi antimicrobiche maggiori classicamente utilizzate. Il trattamento con Minociclina non deve essere protratto oltre i 6 mesi per evitare il rischio di iperpigmentazione.

E' stato utilizzato con successo anche lo schema terapeutico per l'infezione da Helicobacter pylori, condizione che secondo alcuni può essere associata all'instaurarsi di acne rosacea (omeprazolo + claritromicina, metronidazolo o amoxicillina per 1-2 settimane).

Meno utilizzati altri farmaci sistemici quali penicillina, amoxicillina, ampicillina, metronidazolo e dapsone. Beta bloccanti, clonidina e naxolone sono segnalati per aver prodotto qualche successo nel trattamento dei flushing, come anche contraccettivi orali, antiandrogeni (ciproterone) alcuni farmaci psicoattivi e aspirina. Nei casi di lesioni fimatose è utile l'impiego di isotretinoina, meno di frequente di acitretina, ketoconazolo (se accertata presenza di colonizzazione da Demodex folluculorum) , spironolactone e prednisone.

Terapie non mediche

• Luce pulsata, per ridurre l'eritema e le teleangectasie
• Dye laser, Nd-YAG L.P. per ridurre l'eritema e le teleangectasie
• Laser Co2 frazionato per il trattamento del rinofima
• Sostegno psicologico ed educazione del paziente. I pazienti affetti da forme severe mostrano alterazioni del tono dell'umore, ridotta autostima e compromissione della qualità della vita, associata ad ansia ed apatia.

Consigli per pazienti affetti da acne Rosacea

La diagnosi di Rosacea di basa sul riconoscimento di alcuni segni cutanei maggiori che interessano cronicamente la cute della parte centrale del volto (guance, mento, naso e fronte) e di collo e decolté. Tali segni sono:

• rossore (eritema);
• edema della parte centrale del volto;
• teleangectasie (capillari), molto frequenti ma non essenziali per fare diagnosi di malattia;
• papule e pustole;
• interessamento oculare;
• sensazione di pizzicore, pelle secca, desquamazioni, pelle irritabile

Si osservano fasi di peggioramento alternate a momenti di remissione completa. In genere sono maggiormente colpiti soggetti con incarnato chiaro (fototipi 1-2-3) sia uomini che donne, più spesso dopo i 30 anni.

Fattori aggravanti la patologia

• esposizione solare (utilizzare sempre schermi solari SPF 30-50+)
• esposizione a sbalzi termici (alte/basse temperature)
• vento
• stress
• cibi piccanti, alcool
• esercizio fisico
• bagni/docce caldi

La scelta di cosmetici adeguati è molto importante in quanto spesso la pelle risulta -soprattutto nella forma eritrosica di rosacea - facilmente irritabile e intollerante ai prodotti topici utilizzati nella quotidianità.

Consigli per la detersione

• La detersione è importante per rimuovere il sebo e la popolazione batterica in esso inclusa. L'untuosità tipica dei pazienti con rosacea accentua le teleangectasie; va trattata in modo non aggressivo;
• Non utilizzare detergenti contenenti laurilsolfati, aggressivi, schiumosi o profumati;
• Non utilizzare salviette rinfrescanti (in genere contengono sostanze alcoliche);
• Evitare cosmetici (fondotinta) waterproof;
• Se la cute è oleosa è concesso un sapone (sempre senza sfregare né utilizzare acqua calda);
• E' preferibile l'utilizzo di saponi non saponi (Syndet), poco acidi, liquidi, facilmente risciacquabili.
• In fase acuta utili le acque termali e/o micellari (con batuffolo di cotone, senza risciacquo).
• Asciugare tamponando, non strofinare.

Consigli per l'idratazione

Gli idratanti sono fondamentali: riparano la barriera della pelle e aumentano il contenuto in acqua dello strato corneo superficiale.

Utili umettanti come glicerina, urea che trattengono acqua. Hanno scarsa capacità di riparare la barriera per cui vanno associati ad emollienti.

Scegliere idratanti con pochi costituenti, fluidi ma non acquosi, senza profumi o sostanze irritanti. Devono essere in grado di riparare la barriera senza occludere. Spesso utilizzati siliconi liquidi (dimeticone, ciclometicone).

Utile la presenza di anti-irritanti (aloe vera, camomilla, liquirizia) o l'utilizzo di pantenolo e niacinamide.

L'idratante deve essere applicato per ultimo: la cute va detersa accuratamente, lasciata asciugare qualche minuto (almeno 10 minuti se non si è utilizzato alcun detergente, altrimenti fino a 30 minuti) e poi va applicata, se indicata, la crema attiva (con metronidazolo, acido azelaico...). Dopo ulteriori 10 minuti va applicato l'idratante o lo schermo solare. Idratare in ultimo favorisce l'attività delle sostanze attive già applicate.

Consigli per la fotoprotezione

I pazienti affetti da rosacea risentono negativamente dell'esposizione solare, che può scatenare inizialmente il flushing, danneggiando la rete vascolare del volto. L'esposizione solare volontaria va evitata e va fatta un'attenta prevenzione con l'uso di fotoprotettori ad ampio spettro quotidianamente.

Sono da preferire filtri fisici, meno irritanti, eventualmente formulati con siliconici che favoriscono la diffusione uniforme del prodotto, con SPF alto o ultra (30-40-50-50+). Essendo i filtri solari non protettivi verso gli infrarossi, vanno comunque evitate le fonti di calore.

All'interno dei prodotti utilizzati per la detersione/idratazione/fotoprotezione occorre evitare alcuni gruppi chimici particolarmente irritanti. Sarebbe opportuno scegliere prodotti che non contengono:

• Solventi: alcol e acetone
• Gruppi chimici: mentolo, alcool benzilico, cinnamati
• Penetranti: glicole propilenico, butilene glicole
• Tensioattivi detergenti: Sodio lauril solfato, composti dell'ammonio
• Filtri solari: Acido para-aminobenzoico (PABA)
• Abrasivi: Bismuto ossicloruro, mica, silice

Di Stefania Miglietta