Stefania Miglietta dermatologa a Modena

Reazioni avverse e allergie ai farmaci

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L'aumento del consumo dei farmaci ha condotto parallelamente un aumento delle possibili reazioni avverse agli stessi. Maggiormente a rischio risultano essere le donne, nella fascia di età tra i 20 ed i 40 anni, e chi presenza altre forme allergiche (asma, allergia verso alimenti e oculorinite) che possono condizionare la gravità della reazione, non la sua eventuale insorgenza.

Alcune reazioni sono prevedibili, dose-dipendenti, altre sono imprevedibili ovvero indipendenti dalla dose, meno frequenti e talora molto gravi o mortali.

Qualunque farmaco può essere responsabile di reazioni avverse, sebbene solo una piccola percentuale (6-14%) è causata da meccanismi di tipo allergico. E' quindi importante distinguere tra reazioni allergiche ed effetti collaterali (risentimento gastrico da aspirina o altri FANS, candidosi da antibiotici ecc...).

Quando sospettarla?

La diagnosi di allergia da farmaci rappresenta spesso un problema per la scarsa conoscenza dei meccanismi responsabili. L'anamnesi, ovvero il racconto della storia clinica da parte del paziente e/o familiari è fondamentale. E' importante sottolineare ed indagare in seguenti aspetti:

  • indipendenza dall'effetto farmacologico;
  • sintomi di allergia (orticaria, angioedema - ovvero gonfiore a labbra, palpebre, lingua, glottide - asma, shock, eruzioni a tipo morbillo, bolle cutanee, ulcerazioni delle mucose, ecc.);
  • latenza rispetto all'assunzione del farmaco: se il farmaco è assunto per la prima volta la reazione si verifica dopo 6-10 giorni, se il farmaco è già stato assunto in passato la reazione può presentarsi anche dopo pochi minuti dalla nuova somministrazione;
  • raramente farmaci assunti per anni iniziano ad indurre allergia. Può verificarsi anche con farmaci a struttura chimica simile o con uguale meccanismo d'azione. La reazione tende a risolvere entro alcuni giorni dalla sospensione e ricompare dopo ogni somministrazione.

Come fare diagnosi?

Talvolta la storia clinica non aiuta la diagnosi e spesso non sono disponibili test diagnostici. Inoltre, le linee guida raccomandano di effettuare test cutanei, ove disponibili, solo nei casi in cui non esistano farmaci alternativi per la patologia in atto e solo al momento in cui sia necessaria la somministrazione del farmaco.

Quali sono i test disponibili e quando utilizzarli?

Prick test

Il prick test è attendibile solo nel caso di farmaci che provocano reazioni allergiche «vere» (reazioni immediate da anticorpi IgE). Es. antibiotici betalattamici, se non è trascorso troppo tempo (anni) dalla reazione avversa. Il test va sempre condotto in ambiente ospedaliero per il potenziale, sebbene remoto, rischio di reazioni generalizzate gravi.

Prick test attendibili per:

  • penicilline;
  • cefalosporine;
  • anestetici locali e generali;
  • insulina;
  • eparina.

Intradermoreazione

L'intradermoreazione, ovvero l'iniezione intradermica di una piccola quantità di farmaco, è molto più sensibile, ma meno sicura e va riservata solo ai casi in cui il prick test sia negativo. Occorre iniziare a bassa concentrazione e va evitato se la reazione descritta dal paziente è stata particolarmente grave.

Patch test

In alcuni casi è disponibile il test epicutaneo che utilizza un apparato di cerotti che vengono mantenuti in sede (dorso) 48-72 ore e poi rimossi.

Il test è disponibile e attendibile per cefalosporine, penicilline ed eparina.

Test di laboratorio (IgE) su sangue

La sensibilità del test è minore rispetto ai test cutanei. Si può utilizzare come screening prima di procedere ai test cutanei o quando questi ultimi non siano possibili.

Sono attendibili per penicilline e cefalosporine e insulina.

Test di tolleranza

Il test consiste nella somministrazione orale a dosi progressivamente più alte di un farmaco, ad intervalli di tempo prestabiliti in base alla storia clinica del singolo paziente. Lo scopo è quello di identificare un farmaco alternativo al paziente, tra quelli con meccanismo d'azione e principio attivo diverso. Deve essere condotto rigorosamente in ambiente ospedaliero ed il paziente deve essere in remissione clinica completa e libero da antistaminici da almeno 7 giorni. E' necessario inserire sempre un placebo in quanto le reazioni soggettive riferite al placebo sono molto frequenti.

Test utile e attendibile per:

  • penicilline (dopo test cutaneo);
  • cefalosporine (dopo test cutaneo);
  • altri antibiotici, sulfamidici;
  • aspirina e FANS;
  • anestetici locali e generali (dopo test cutaneo);
  • eparina (dopo test cutaneo);
  • anticonvulsivanti.

Allergia a mezzi di contrasto

In caso di reazioni a mezzi di contrasto non esistono test attendibili e sicuri. La sensibilizzazione in genere è verso la componente iodata. Si ricorre a premedicazione farmacologica (prednisone + clorfenamina e sospensione di eventuali beta bloccanti prima dell'esame contrastografico).

E' buona norma, in caso di pregresse reazioni molto gravi, utilizzare tecniche diagnostiche alternative, in caso di reazioni lievi o moderate premedicare il paziente come indicato.

Possono insorgere reazioni lievi (5-8%) o più raramente reazioni gravi o fatali. L'uso di mezzi di contrasto non iodati dimezza il rischio di reazioni avverse. La maggior parte delle reazioni si autolimita e risponde a trattamento con adrenalina e antistaminici.

Si distinguono:

  • reazioni lievi: malessere, nausea/vomito, prurito, orticaria (limitata);
  • reazioni moderate: vomito, orticaria diffusa, broncospasmo, angioedema;
  • reazioni gravi: edema polmonare, shock, arresto respiratorio, arresto cardiaco.

Si identificano come categorie a rischio i soggetti con pregresse reazioni verso mezzi di contrasto e soggetti affetti da malattie cardiache, diabete, insufficienza renale o epatica, malattie ematologiche e metaboliche, neonati/anziani, soggetti disidratati.

Reazione avversa ad antibiotici

Sono i maggiori responsabili (40%) delle reazioni allergiche e peseudoallergiche. Tra le categorie più coinvolte i beta-lattamici (penicilline, cefalosporine) poi sulfamidici, tetracicline ed eritromicina.

Il test cutaneo, attendibile solo per pochi antibiotici come detto, va eseguito solo in caso di anamnesi positiva per reazioni avverse e in caso di necessario utilizzo di terapia antibiotica alternativa. Non va eseguito il test cutaneo in caso di pregressa reazione grave: è maggiormente sicuro, sebbene meno sensibile, ricorrere a test di laboratorio.

In caso di reazione avversa dubbia e non grave con un betalattamico e prove cutanee negative, è opportuno essere cauti utilizzando un test di tolleranza per via orale e in ambiente ospedaliero.

E' bene, inoltre, ricordare sempre la possibilità di allergia crociata tra betalattamici. Anche se le cefalosporine di ultima generazione presentano una minor cross-reattività con gli altri betalattamici, è opportuno sconsigliarne l'uso in pazienti con allergia alle penicilline.

In caso di reazioni avverse a sulfamidici non esistono prove cutanee e di laboratorio predittive: l'unico test eseguibile è il test di tolleranza. Stesso discorso vale per altri antibiotici, in caso di reazioni lievi o dubbie in anamnesi, evitando test di provocazione.

Reazioni avverse ad aspirina e altri FANS

Le reazioni avverse ad aspirina (acido acetilsalicilico o ASA) e FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei) colpiscono lo 0,3-9% della popolazione generale.

Possono manifestarsi con asma bronchiale, orticaria, angioedema (labbra, palpebre, lingua, genitali), edema della glottide (con difficoltà a deglutire e respirare e voce rauca), e in alcuni casi shock anafilattico.

Si stima che più del 19% degli adulti con asma e oltre il 40% di quelli con polipi nasali o sinusite cronica siano anche intolleranti all'aspirina.

Trattandosi di reazioni pseudo-allergiche (non è mai stato accertato un meccanismo IgE-mediato o comunque di tipo immunologico), per la diagnosi non sono affidabili né i test cutanei né quelli in vitro. L'unico metodo valido è il test di tolleranza con assunzione orale in ambiente ospedaliero di farmaci antinfiammatori alternativi (nimesulide, meloxicam e coxib).

In caso di intolleranza all'aspirina o ad altri FANS si consiglia di evitare l'uso di tutti i FANS, anche con struttura chimica diversa dall'aspirina se non precedentemente testati o tollerati; evitare di assumere il farmaco per vie diverse da quella orale (supposte, intramuscolare o endovena), aumentare progressivamente la dose nell'arco di 48 ore.

In caso di necessario utilizzo di analgesici è consigliabile utilizzare oppiacei ed i loro derivati (destropropossifene o tramadolo) e per l'emicrania il sumatriptan.

E' bene ricordare che l'ASA è contenuto naturalmente in numerosi alimenti.

Alimenti ad alto contenuto di sostanze ASA-simili

  • Agrumi, kiwi, mela, uva, melone, anguria, albicocche, banane, ciliegie, fichi, fragole, lamponi, mirtilli, more, pesche;
  • melanzane, pomodori, cetrioli, patate, zucchine;
  • verdura conservata in sacchetti di plastica;
  • tutti gli alimenti congelati;
  • cioccolata, caramelle;
  • frutta secca, canditi, marmellate confezionate;
  • tutti gli alimenti inscatolati e preconfezionati;
  • latte a lunga conservazione, formaggi fermentati;
  • dadi per brodo ed insaporiti;
  • pane in cassetta, crakers, grissini;
  • tutti gli insaccati (tranne prosciutto crudo e bresaola ma non in vaschette preconfezionate);
  • wurstel;
  • polpette già pronte, carne trita preconfezionata, salsiccia;
  • vino bianco, spumanti, liquori, distillati, aceto di vino;
  • tutte le bibite (compreso the freddo) e succhi di frutta pronti.

Reazioni avverse ad anestetici

Anestetici locali

Reazioni allergiche da anestetici locali sono eccezionali e possono provocare orticaria, angioedema, broncospasmo e shock anafilattico.

Nella stragrande maggioranza dei casi le reazioni sono dovute a effetti collaterali, raramente di tipo tossico. Spesso sono attribuibili anche ad altre sostanze utilizzate in associazione (vasocostrittori simpaticomimetici e conservanti).

Possono indurre reazioni psicomotorie da attivazione di riflessi vagali (reazioni «vaso-vagali») che comportano riduzione della frequenza cardiaca, pallore, sudorazione, lipotimia, ipotensione, oppure a stimolazione del sistema simpatico con comparsa di palpitazioni, tremori, difficoltà respiratorie, iperventilazione, agitazione, sudorazione.

Reazioni tossiche, invece, possono essere causate da sovradosaggio o intolleranza individuale e provocano eccitazione, euforia, agitazione psicomotoria, nausea, vomito, disorientamento fino a convulsioni.

L'atopia non rappresenta un fattore di rischio superiore.

Test utilizzati in caso di precedenti reazioni: prick test, intradermoreazione e test di tolleranza. Il test deve essere eseguito sempre con anestetico senza vasocostrittore. La negatività del test cutaneo non esclude completamente la possibilità di reazioni diverse da quelle IgE mediate, anche se molto rare: per questo motivo al test cutaneo deve seguire sempre il test di tolleranza per via sottocutanea.

Anestesia generale

L' incidenza delle reazioni allergiche durante anestesia generale è in aumento.

Non è sempre facile identificare il farmaco responsabile di una reazione in corso di anestesia a causa della contemporanea somministrazione di molti farmaci.

I farmaci maggiormente responsabili in ordine di incidenza sono curarizzanti, miorilassanti, anestetici generali ed oppiacei, lattice ed infine antibiotici (spesso somministrati endovena subito prima di un intervento chirurgico), benzodiazepine, mezzi di contrasto radiologici.

Anestetici endovenosi

I test diagnostici, da eseguire in ambiente ospedaliero protetto in pazienti con precedenti reazioni ad anestetici, sono il prick test seguito dall'intradermoreazione. Il test di tolleranza è preferibile effettuarlo al momento dell'utilizzo del farmaco.

Vaccini

Raramente i vaccini sono responsabili di reazioni allergiche, talvolta tali reazioni possono essere dovute alla presenza di conservanti (es. sali di mercurio), proteine dei terreni di coltura, additivi (coloranti, conservanti, aromi) ed antibiotici.

Gli additivi possono rendersi responsabili di reazioni allergiche e pseudoallergiche. L'unico test attendibile per la diagnosi in caso di sospetto verso additivi è il test di provocazione, previa scomparsa dei sintomi con dieta di eliminazione.

Rimedi omeopatici o erboristici

Reazioni tossiche e allergiche possono essere causate anche da rimedi «naturali», sebbene spesso vengono considerate come «reazioni di adattamento al farmaco» e quindi non considerate come tali.

A volte, inoltre, non sono segnalati i componenti presenti nel preparato, rendendo così difficile la valutazione della causa reale della reazione avversa.

Di Stefania Miglietta

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